Los sistemas de salud enfrentan a diario una pregunta incómoda: con un presupuesto limitado, ¿qué tratamientos conviene financiar? Comparar un medicamento oncológico con una cirugía de cadera parece imposible, porque producen beneficios de naturaleza distinta. El QALY, año de vida ajustado por calidad, es la herramienta que la economía de la salud inventó para hacer esa comparación posible.

La idea en una fórmula sencilla

Un QALY combina dos dimensiones del beneficio sanitario: cuánto tiempo de vida añade una intervención y con qué calidad se vive ese tiempo. La calidad se expresa en una escala donde 1 representa salud plena y 0 representa la muerte. El cálculo es una multiplicación:

$$ \text{QALY} = \text{años de vida} \times \text{calidad de vida} $$

Vivir 4 años en salud plena aporta 4 QALY. Vivir esos mismos 4 años con una calidad de 0.5, por ejemplo con dolor crónico que limita la actividad diaria, aporta 2 QALY. Y una intervención que no alarga la vida pero sube la calidad de 0.5 a 0.9 durante 10 años aporta 4 QALY, tanto como una que añade 4 años plenos. La métrica captura así algo que la simple supervivencia ignora: curar el dolor también produce salud.

De dónde salen los valores de calidad

El número entre 0 y 1 no lo decide un funcionario, sino que se estima con encuestas a población general o a pacientes. Los instrumentos más usados, como el EQ-5D, describen un estado de salud en cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor y ansiedad o depresión) y preguntan, mediante técnicas de intercambio, cuánto tiempo de vida plena consideraría equivalente una persona a vivir más tiempo en ese estado. De esas respuestas salen las ponderaciones que alimentan el cálculo.

Conviene subrayar que esas valoraciones varían entre países y culturas, motivo por el cual las agencias suelen usar tarifas nacionales propias en lugar de importar las de otro sistema.

Cómo se usa para decidir: el costo por QALY

El QALY cobra sentido cuando se junta con el costo. Si un tratamiento nuevo cuesta 300 000 pesos más que el tratamiento actual y aporta 1.5 QALY adicionales, su razón de costo-efectividad incremental es de 200 000 pesos por QALY. Las agencias de evaluación comparan esa razón con un umbral de disposición a pagar: si queda por debajo, el tratamiento se considera buen uso de recursos públicos; si queda muy por encima, financiar ese tratamiento implicaría dejar de producir más salud con el mismo dinero en otra parte del sistema.

El umbral varía por país. El NICE del Reino Unido usa como referencia un rango de 20 000 a 30 000 libras por QALY, mientras que otros sistemas emplean múltiplos del ingreso per cápita. No es una cifra mágica, sino una convención que hace explícito un intercambio que de otro modo se decidiría a ciegas.

Las críticas que hay que conocer

El QALY tiene limitaciones documentadas y debatidas. Tres destacan:

  • Equidad. Un QALY vale lo mismo sin importar quién lo recibe, lo que suena neutral pero puede desfavorecer a pacientes con enfermedades raras o terminales, donde ganar un QALY resulta más caro por definición.
  • Medición. Reducir la experiencia de una enfermedad a cinco dimensiones y un número es una simplificación fuerte, y distintos instrumentos arrojan valores distintos para el mismo estado.
  • Perspectiva. El cálculo estándar suele omitir costos que caen fuera del sistema de salud, como el tiempo de los cuidadores familiares, que en países con redes de cuidado informales es enorme.

Ninguna de estas críticas ha jubilado a la métrica; lo que han producido es una práctica más cuidadosa, con análisis de sensibilidad y métricas complementarias.

Por qué importa fuera de los ministerios

Entender el QALY permite leer con otros ojos las noticias sobre medicamentos que un sistema público decide no cubrir. Detrás de esas decisiones no suele haber simple tacañería, sino un cálculo de cuánta salud total se produce con un presupuesto que no alcanza para todo. Se puede discutir el umbral, la métrica o sus supuestos, y de hecho los economistas de la salud lo hacen constantemente, pero la alternativa de decidir sin criterio explícito rara vez produce resultados más justos.

En próximas entradas se verá cómo se construye una evaluación económica completa, paso a paso, y qué diferencia un análisis de costo-efectividad de uno de costo-utilidad. La pregunta que queda abierta es incómoda y fértil: ¿cuánto debería estar dispuesta a pagar una sociedad por un año de vida con salud?